上越市障害者交流ひろば

 

各種申請書.

 

○各種申請書.

　障害者福祉サービスの申請書を自由にダウンロードすることができます。.
　各申請書はAdobe社Acrobatの「PDF」ファイルとなっています。申請書等のダウンロードには｢Adobe Acrobat Reader Ver.5以上｣のソフトウェアが必要です。.
　お持ちでない方は下のアイコンをクリックすると無料でダウンロードできますので、ご利用ください。.

Acrobat Readerダウンロード はこちらから.

申請書の内容や記載方法などのお問い合わせは、下記までお願いします。.
問合せ先：上越市健康福祉部福祉課障害福祉係.
TEL 025-526-5111 内線1150　FAX 025-525-5157.
E-mail：fukusi@city.joetsu.lg.jp

○ダウンロードを希望する項目をクリックしてください。.

 

10.タクシー券・燃料費助成関係.

11.障害福祉サービス関係.

12.その他.

1.身体障害者手帳関係.

(1) 交付等申請（届出）書.
(2) 診断書.

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2.療育手帳関係.

(1) 交付申請書.
(2) 変更届出書.
(3) 再交付申請書.

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3.精神障害者保健福祉手帳関係.
(1) 障害者手帳申請書.
(2) 精神障害者手帳記載事項変更届.
(3) 障害者手帳再交付申請書.
(4) 同意書.
(5) 診断書.

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4.精神障害者入院医療費扶助認定関係.

(1) 申請書.
(2) 申請書記入例.
(3) 認定事項変更届.
(4) 認定喪失届.

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5.補装具交付・修理関係.

(1) 補装具費（購入・修理）支給申請書.
(2) 補装具(購入・修理)支給意見書.
(3) 補装具(購入・修理)支給意見書（車椅子用）.
(4) 補装具申請用調査書（介護保険要支援・要介護認定者用）.
(5) 補装具申請用調査書(施設入所者用).

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6.日常生活用具給付・貸与関係.

(1)日常生活用具給付申請書.

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7.重度心身障害者医療費助成関係.

(1) 資格認定兼受給者証交付申請書.
(2) 医療費助成申請書.
(3) 受給者証再交付申請書.
(4) 現況届.
(5) 受給資格喪失届.
(6) 委任状（医療費助成）.
(7) 債権の受領に関する届出書.

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8.自立支援医療(精神通院)関係.
(1) 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書.
(2) 申請書記入例.
(3) 所得区分に関するチェックシート.
(4) 自立支援医療受給者証等記載事項変更届.
(5) 同意書.
(6) 再交付申請書.
(7) 「重度かつ継続」に関する意見書.
(8) 診断書.

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9.自立支援医療(更生医療)関係.

(1) 自立支援医療(更生)支給認定申請書.
(2) 所得区分に関するチェックシート.
(3) 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(更生医療).
(4) 自立支援医療(更生医療)意見書(人工透析用).
(5) 自立支援医療(更生医療)意見書(その他).
(6) 調査承諾書.
(7) 申請される方へ.

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10.タクシー券・燃料費助成関係.

(1) タクシー利用券交付申請書.
(2) 障害者自動車燃料費助成申請書.
(3) 介護証明書（自動車燃料費助成申請用）.
(4) 施設等通所交通費助成申請書.
(5) 障害者自動車燃料費助成請求書.
(6) 障害者自動車燃料費助成対象者資格喪失書.
(7) 障害者自動車燃料費助成決定者変更届.
(8) 車両貸出証明書.

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11.障害福祉サービス関係.

【介護給付費・訓練等給付費関係】.
(1) 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(通所施設・居宅サービス用).
(2) 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(入所施設・グループホーム・ケアホーム用).
(3) 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(通所施設・居宅サービス用).
(4) 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(入所施設・グループホーム・ケアホーム用).
(5) サービス利用計画作成対象障害者等認定申請書.
(6) 再交付申請書.

【地域生活支援事業】.
(1) 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書.
(2) 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書.
(3) 再交付申請書.

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12.その他.

(1) 障害者等介護者用自動車改造等助成金交付申請書.
(2) 高齢者及び障害者向け住宅リフォーム補助金交付申請書.
(3) 所得等調査承諾書.
(4) 上越市手話奉仕員等派遣申請書

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郵便番号. 943-8603.　新潟県上越市木田1丁目1番3号.
上越市健康福祉部福祉課障害福祉係.
TEL. 025-526-5111. 内線1150.　FAX. 025-525-5157.
　　E-mail. fukusi@city.joetsu.lg.jp